Geriatrik för ortopeder

Behandlingsbegränsning (0-HLR)

Anledningar till behandlingsbegränsning

Det kan finnas skäl att avstå från livsuppehållande behandling såsom t.ex. hjärt-lungräddning vid hjärtstopp. I princip finns 3 anledningar till detta:

1. Patienten vill inte ha livsuppehållande behandling [1, 2]
2. Ansvarig läkare bedömer att exempelvis hjärt-/lungräddning inte kan återställa spontan cirkulation och andning [2]
3. Ansvarig läkare bedömer att det finns möjlighet att exempelvis hjärt-/lungräddning kan återställa spontan cirkulation och andning, men att det ändå inte är till gagn för patienten [2]

1. Autonomi - patienten vill inte ha livsuppehållande behandling

• Läkare ska förvissa sig om att patienten förstår situationen, inser konsekvenserna och inte lider av depression eller liknande  [1]
• Läkare bör informera närstående till patienten [2]
• Läkare ska även i detta fall rådgöra med annan legitimerad personal [1]

2. Ansvarig läkare bedömer att exempelvis hjärt-/lungräddning inte kan återställa spontan cirkulation och andning

• Det är läkaren som bestämmer, anhöriga eller patienten själv kan inte kräva behandling. [2]
• Grundregeln är att patienten och/eller närstående ska informeras om beslutet. Om man kan anta att patienten är medveten om att hen är i livets slutskede så måste man inte informera. [2] 

3. Ansvarig läkare bedömer att det finns möjlighet att exempelvis hjärt-/lungräddning kan återställa spontan cirkulation och andning, men att det ändå inte är till gagn för patienten [2]

• Det är läkaren som bestämmer, anhöriga eller patienten själv kan inte kräva behandling. [2]
• Grundregeln är att patienten och/eller närstående ska informeras om beslutet. Om man kan anta att patienten är medveten om att hen är i livets slutskede så måste man inte informera. [2]
• Det är om patienten själv skulle uppskatta ett liv efter framgångsrik behandling som avgör om det är till gagn, inte läkarens, anhörigas eller annans åsikt. [2]
• Bedömningen måste vara individuell, men några exempel har angetts på tillstånd där det ev. inte är till gagn med HLR [2]:
  • Mycket kort förväntad överlevnad
  • Kraftigt nedsatt funktion i ett eller flera organ
  • Avancerad cancersjukdom
  • Svår hjärnskada

Dokumentation

Legitimerad läkare som deltar i patientens vård, helst en fast vårdkontakt, kan i förväg bestämma om behandlingsbegränsning. Hen måste rådgöra med annan legitimerad personal och beslutet ska dokumenteras i journal.

Giltighet

Beslut om behandlingsbegränsning som tas på sjukhus gäller endast under det aktuella vårdtillfället och i det aktuella verksamhetsområdet [2]. Vid tillfälliga överflyttningar, t.ex. röntgenundersökning, UCG m.m. så kvarstår beslutet, även vid vård på IVA då avdelningsansvaret kvarstår hos den ursprungliga kliniken. Vid flytt till annan avdelning kan ny ansvarig läkare förnya beslutet.

Överlevnad efter HLR

Enligt en systematisk översiktsartikel från 2014 så var överlevnad till utskrivning efter HLR efter hjärtstopp på sjukhus [5]:

• 70-79 års ålder: 18,7 %
• 80-89 års ålder: 15,4 %
• > 90 års ålder: 11,6 %

En svensk studie från 2017 visade något bättre värden för 30 dagars överlevnad [6]:

• 70-79 års ålder: 27,9 %
• 80-89 års ålder: 20,1 %
• > 90 års ålder: 15,1 %

Några faktorer som ger försämrad överlevnad till utskrivning resp. efter 30 dagar:

• Diabetes (oddskvot 0,57) [7]
• Njursvikt (oddskvot 0,62) [6]
• Hjärtsvikt (oddskvot 0,66) [6]
• Respiratorisk insufficiens (oddskvot 0,68) [6]
• Malignitet (oddskvot 0,78) [6]

Referenser

1. SOSFS 2011:7 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling (besökt 2020-04-25)
2. Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR) från Svenska Läkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening och Svenska rådet för hjärt-lungräddning (besökt 2020-04-17)
3. Patientdatalagen 3 kap. 6 § (besökt 2020-04-17)
4. 6 kap. 1 och 2 §§ patientsäkerhetslagen (besökt 2020-04-25)
5. Myke S. van Gijn, Dionne Frijns, Esther M. M. van de Glind, Barbara C. van Munster, Marije E. Hamaker, The chance of survival and the functional outcome after in-hospital cardiopulmonary resuscitation in older people: a systematic review, Age and Ageing, Volume 43, Issue 4, July 2014, Pages 456–463, https://doi.org/10.1093/ageing/afu035
6. Survival and neurological outcome in the elderly after in-hospital cardiac arrest
7. Patients with a history of diabetes have a lower survival rate after in-hospital cardiac arrest